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“万人免费筛查•千人免费授课”自闭症公益项目报名表
儿童基本信息
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宝宝姓名
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性别
男
女
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出生年月
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家庭地址
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报名城市
请选择服务城市
北京
南京
上海
重庆
广州
长沙
深圳
武汉
东莞
佛山
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监护人联系方式
儿童目前状况
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言语表达
很弱
弱
一般
强
很强
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自理能力
很弱
弱
一般
强
很强
*
社交能力
很弱
弱
一般
强
很强
其他特殊情况
您希望孩子进行哪些方面的训练
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